人工全髋关节置换术后假体松动、骨溶解或多次翻修手术后会形成骨缺损,在髋关节翻修手术中巨大骨缺损的处理是一个难题。如果髋臼缺损非常大,无法应用大臼杯、垫块、结构性植骨、打压植骨、Cage或Cup-Cage等方法来解决,这时候只能用髋臼翻修的终极手段——定制Triflange Cup来解决。Triflange cup通过三个侧翼分别固定在髂骨、坐骨和耻骨上达到稳定,早期靠螺钉固定达到初始稳定,后期靠多孔表面或羟基磷灰石涂层实现骨长入,达到长期生物学固定的目的。应用Triflange cup的适应症包括,多数的AAOS III型缺损,全部的骨盆不连续(AAOS IV型)和全部的骨盆放射性骨坏死。应用Paprosky髋臼缺损分型,适应症包括所有的3A 和3B 型。对于多次翻修手术失败的患者是很好的适应症。假体的设计是整个过程中最关键的一步,由于术中不能对假体进行修改,因此需要完美的术前设计。假体参数包括臼杯的旋转中心、臼杯的厚度和内外径、外展角和前倾角、三个翼的位置、形状和厚度,螺钉的位置、直径、方向和长度等。主刀医生需要与工程师反复讨论,多次修改设计方案,直到对设计方案满意为止,确定最终的方案后才能打印假体。术前用模型进行模拟安装操作,保证三个翼与骨盆模型紧密贴合,在模型上检查假体的稳定性。假体的背面、支撑嵴和与骨接触的部位为3D打印多孔表面,臼杯内面为粗糙面以加强骨水泥的固定,其余的部分进行抛光处理。研究表明,3D打印的钛合金假体的多孔表面有着合理的孔隙尺寸及孔隙率,能够实现有效的骨长入,保证假体的长期稳定性,假体的强度也能够满足临床的需求。手术过程包括显露、安放假体、螺钉内固定和植骨。这需要手术者有丰富的经验,熟悉髋部和骨盆的解剖。手术中需要显露髂骨、耻骨和坐骨,保护好臀上血管神经束、坐骨神经、髂外血管神经束和闭孔血管神经束。参照骨盆模型上的标记,去除多余的骨头,反复试安放假体直至假体与骨头贴服为止。由于假体较大,安放时难度较大,需要很高的技巧。在各个翼打螺钉时也有一定的顺序,需要一定的技巧。Triflange cup并不是一种新技术,Christie等自1992年就开始应用Triflange cup治疗髋臼巨大缺损,至今已经有26年的历史。但是由于髋臼骨缺损严重到需要用Triflange cup进行重建的病例非常少,因此目前检索到的文献很少,只有34篇英文文献(23篇论文,11篇综述),没有中文文献。Triflange cup对手术者有很高的要求,要求手术者熟悉髋部和骨盆的解剖学,熟悉髋臼骨折和骨盆骨折的内固定技术,熟悉各种髋关节翻修技术,熟悉髋关节的生物力学知识,熟悉多种内固定方法,了解3D打印和定制假体的流程等。由于病例较少,对医生的要求又高,因此在国际上能够独立完成该手术的医生寥寥无几、凤毛麟角。文献表明,与Jumbo臼杯、垫块、结构性植骨、打压植骨、加强环、Cage和Cup-Cage等常规方法相比较,Triflange cup的假体松动率远远低于上述方法,而其它并发症如脱位、感染等的发生率,也低于上述方法。最近Berend等医生发表了多中心应用Triflange cup的结果的论文,患者来自三个区域性关节置换中心的数据库,在2004年至2016年的12年期间,共有94名患者(95髋),其中印第安纳州(26例),俄亥俄州(41例),田纳西州(27例),占这些机构在此期间进行的髋关节翻修数量的3.7%。髋臼缺损类型为Paprosky 2A,3A,3C型缺损和骨盆不连续。患者均经历了1~3次的手术。如果以无菌性松动导致的失败做为终点,假体的10年存活率为99%。DeBoer等报道,应用Triflange cup数年后,随着颗粒骨发生骨整合,85%的患者的髋臼内侧壁缺损重塑为正常的髋臼内侧壁;对于骨盆不连续的患者,90%的患者发生了骨不连的愈合。没有患者由于骨缺损太大而不能使用三翼假体,也没有因不匹配或骨缺损太大超过预期而不能植入假体的病例。定制Triflange Cup假体的费用与其它方法相近。正是因为Triflange Cup治疗髋臼巨大缺损的成功率如此高、效果如此好,所以目前在国际上最著名的关节外科中心,如纽约特种外科医院(Hosptial for Special Surgery,HSS)和梅奥医学中心(Mayo Clinic)都在用这种技术重建巨大的髋臼缺损。Triflange Cup的缺点是,术前设计非常复杂,消耗手术医生很多的时间和精力。另外,患者需要住院2次,第一次住院完成各项术前检查和骨盆CT,出院后等待4~8周的时间,等假体设计和制造完毕后再次入院接受手术。综上所述,Triflange Cup为严重的髋臼骨缺损或骨盆不连续提供了一个可行的解决方案,在宿主骨上获得稳定、坚强的初始稳定性,在解剖学上重新分配负荷,恢复了髋关节的旋转中心,同时具有骨整合的能力,完成了髋关节重建的主要目标。尽管Triflange Cup是挽救性手术,但是假体的稳定性和长期临床效果还是非常令人满意的。手术的成功取决于完美的术前设计和精湛的手术技术。Case 1 术前X线片显示臼杯松动,髋臼巨大骨溶解,符合Paprosky 3B型缺损 3D打印1:1半骨盆模型,显示髋臼内壁、前壁、后壁、髂骨、坐骨和耻骨严重骨缺损 术前在电脑上模拟假体植入 3D打印的Triflange Cup假体的正面观 3D打印的Triflange Cup假体的背面观 术后3个月复查,X线片显示假体稳定Case 2 术前X线片显示髋臼巨大缺损 3D打印模型显示髋臼前壁、前柱、内壁、臼顶巨大缺损,符合Paprosky 3B型缺损 术后X线片显示假体位置良好,与术前设计一致,假体固定牢固
虽然微创可以做到小切口,但小切口不等于微创。微创全膝关节置换术(minimally invasive TKA,MIS TKA)的核心技术是对肌肉和肌腱的损伤最小,最好是不切断任何肌肉和肌腱。目前多数关节外科医生行膝关节置换时采用的是普通内侧髌骨旁入路(Medial Parapatellar Approach),需要切开股四头肌肌腱,翻转髌骨,对伸膝装置的破坏较大,术后疼痛较重,康复的较慢。近年来,我采用微创股内侧肌下入路(Subvastus Approach)行膝关节置换,不切开股四头肌肌腱,不外翻髌骨,保留伸膝装置的完整性,具有术后疼痛轻、康复快、功能好等优点。1.微创膝关节置换的优点MIS TKA的操作没有侵及膝关节的伸直装置,也没有波及髌上囊。接受TKA的患者主要关心的是术后的膝痛和恢复关节功能所需要的时间,以及关节的远期功能。传统TKA 可以缓解膝痛症状,但是对一些患者恢复到日常生活的活动却是一个挑战,往往需要很长的时间用于术后恢复。MIS TKA的支持者普遍认为它允许患者恢复时间快,术中出血少,减少软组织损伤,更缓解疼痛,更好的皮肤修复外观,和患者术后更好的膝关节功能恢复。MIS TKA与传统TKA 相比较,具有其独特的优势: ① 手术剥离创伤范围小,对重要的伸膝关节装置的解剖学结构作最小损伤,不损失伸膝装置,不外翻髌骨,术后膝关节更稳定,关节功能恢复得更好。②皮肤切口瘢痕最小化,满足患者美容学的要求。③减少术中和术后的失血。④ 疼痛程度降低。⑤膝关节可以早期功能活动。⑥缩短住院时间,降低医疗费用。⑦ 早期疗效比较明显的,手术后遗症较少的优点。2. MIS TKA 的适应证MIS TKA的手术适应证主要对象是首次接受膝关节置换的患者。多数的膝关节骨关节炎的患者适合MIS TKA,但是对于过度肥胖,肌肉过于发达、膝关节僵硬、活动度差的患者不适合。3. MIS TKA的术后康复措施MIS TKA术后的康复措施分阶段就行,术后0-1天:消除肿胀,减轻疼痛,早期等长肌力练习,关节活动度练习,避免肌肉萎缩及关节粘连。术后2天:拔除引流。术后2-4天:加强关节活动度及肌力练习,术后5-7天:负重及本体感觉练习,提高关节控制能力及稳定性,逐步改善步态。术后2周-1个月:强化关节活动度,强化肌力及关节稳定,恢复日常生活各项活动能力。4. MIS TKA的治疗效果MIS TKA可以获得良好的早期效果。(1)手术失血量少。平均手术用时是70分钟;平均失血量是200ml,其失血量是传统TKA手术操作的一半。 (2)术后膝关节疼痛指数降低,对止痛药的依赖也明显降低。(2)早期膝关节功能恢复。MIS TKA 组的膝关节功能的恢复明显快于传统的TKA;术后三个月, MIS TKA组膝关节可屈至平均110°,而传统的TKA则只可屈至平均90°;术后一年时MIS TKA的关节活动度已达120°(110°~135°),而传统组则为100°(95°~130°)。畸形较重的膝关节骨性关节炎也可以用股内侧肌下入路行微创膝关节置换术术中照片显示没有切开股四头肌肌腱,伸膝装置完整
1 什么是膝单髁关节置换术(unicompartmentalkneearthroplasty,UKA)?膝单髁置换是人工膝关节置换的一个特殊类型,是一种置换范围局限在单髁的置换。 膝单髁关节置换术与全膝关节置换术几乎同时起步于70年代初期,单髁关节置换的目的是尽可能的保留正常的关节结构,以期获得更好的功能恢复。膝单髁人工关节置换可分内侧室和外侧室两种情况,但仍以内侧为主,无论是内侧还是外侧,在手术方法上基本相同(图1-4)。2为什么要选单髁呢?根据膝关节的形状和功能,我们把膝关节分成内外两部分。内侧的由股骨内髁,内侧半月板和外侧胫骨平台构成。同样,外侧部分由股骨外侧髁和外侧半月板以及外侧胫骨平台组成。人的膝关节内外髁形状不同,功能也不完全相同。一般内侧髁承受压力大,外侧髁旋转功能多一些。所以人老了以后,几十年的磨损常常先把膝关节内侧髁的软骨损坏消失,骨质外露,最后造成典型的骨关节炎,也就是骨头之间互相磨擦,导致关节疼痛肿胀,行走困难。因为只是膝关节内侧髁磨损,外侧髁依然完好,所以只需要治疗内侧髁的老化磨损,就有了单髁置换的手术。国外有很多单髁人工关节。这种关节保留了外侧髁、髌骨、交叉韧带等结构,所以患者膝关节的功能基本正常,没有全膝置换造成的不适应。创伤小,恢复快,费用低。单髁置换手术效果很好,患者第二天就下地走路。3 哪些病人需要做单髁关节置换术?1、膝关节单侧间室间隙变窄,无对侧间室病变,无严重髌股关节病变2、膝内翻小于10°,屈曲畸形小于10°3、膝关节诸韧带结构完整4、非炎症性关节炎,如骨性关节炎、创伤性关节炎等。4 术后多久可以下床走路?术后第一天开始股四头肌主动收缩训练(等张收缩)。第二天增加膝关节的被动活动,使膝关节伸屈0-45°,术后3-4天,膝关节被动活动应达0-90°,术后一周应达0-100°(或110°)。正常情况下术后第二天可下床做部分负重,训练行走。术后一周可做全负重行走练习。由于膝关节被动练习较多,拆线时间一般在术后2周左右。5 单髁关节置换术安全吗?膝单髁关节置换术是一种常用而且成熟的手术,经过充分的术前准备和细致的术中监测,一般来说手术是安全的,并发症的发生率很低。随着假体设计的改进和手术技术的提高以及严格限制病历选择的指征,膝单髁关节置换手术对内侧室患有骨关节炎的病人具有明确的治疗效果。6 单髁关节置换术有哪些好处?与全膝关节置换术相比,单髁关节置换术的优点在于:1、手术只切除病变的关节面,因此切除的骨质较全膝关节置换术少很多,杜绝过度治疗2、保留前后交叉韧带,完好地保留髌股关节的吻合,保持正常的解剖,改善功能及改善生物力学,增加活动度。3、植入人体的异物少(包括金属、聚乙烯、骨水泥)4、手术时间短、手术创伤和并发症少,术后恢复快5、减少费用,减少住院日6、手术后恢复非常快,术后可以在无拄步器保护下负重行走,且可恢复最大的膝关节功能。7、 目前单髁置换手术的假体使用寿命可与全膝关节置换相媲美,如果将来松动了行翻修手术时与初次全膝关节置换手术基本相同,有利于保留自身的骨量。术前膝关节正位片显示内侧间室骨性关节炎术前膝关节侧位片显示内侧间室骨性关节炎术后膝关节正侧位X线片显示假体位置良好术后双下肢全长正位X线片显示假体位置良好,膝关节力线恢复正常。
我是山东省立医院骨关节外科的王先泉医生,过严格的面试和选拨,我有幸入选Hospital for Special Surgery-China Orthopaedic Educational Exchange项目(每年中国只有6人入选),获得美国纽约特种外科医院(HSS,Hospital for Special Surgery)项目主任Mathias Bostrom教授的邀请,于2014年10月6日~11月28日进行为期8周的参观、访问与学习。其中12天在门诊,其余时间在手术室上台参加手术。同时还参观了医院的生物力学与假体设计实验室、中央消毒供应室、康复科与放射科。留美期间,收获颇丰,圆满完成预期的学习目标,这里逐一进行介绍。美国特种外科医院成立于1863年,是美国最古老的骨科专科医院,每年完成超过30000例骨科手术,是康奈尔大学医学院(Weill Cornell Medical School)的附属医院。HSS同时也是全美完成髋、膝关节手术最多的医院,目前每年完成关节置换术10000余台次,运动医学手术10000余台,其中有800多名患者来自近80个国家,关节置换和运动医学手术数量与质量多年稳居全球第一。根据美国新闻与世界报道(US News & World Report),该医院的骨科专业连续多年在美国排名第1,类风湿专业在美国排名第3。该医院是已故“人工膝关节置换之父”John N. Insall所在的医院,是现代膝关节置换技术的发源地,有很多国际著名大师级人物,许多教授是目前使用的人工关节置换器械的主要设计者,很多医生也是篮球队、足球队、网球队等运动队和奥运会的队医。现在世界上应用最广泛的HSS膝关节评分标准就是该医院的大夫制定的。该医院有255张床位,35个手术室,10台核磁共振机器和60台X光机,该院共有95名骨科医生。该院人工关节置换的手术感染率、致残率、并发症发生率、再次手术率均大大低于美国医院的平均水平。参观学习与朝圣者来自世界各地,自2000年至今,共有来自48个国家的3500名参观学习者。科研方面,该院骨科获得的科研经费比梅奥诊所、麻省总医院和约翰、霍普金斯医院的骨科获得的科研经费的总和还多,骨科基础研究,尤其是在假体设计和生物力学方面国际领先。教育方面,成立国际学习和训练中心(ILTC,International Learning and Training Center),针对中国、巴西、希腊、英国、法国、加纳等国家建立不同的培训项目。每年举办10多次国际、国际会议,为广大医生提供学习与交流的平台。每周二和周四早晨7点到8点半为关节置换的讲座时间,经常邀请世界各地的著名教授来讲课、交流。作为全球最大、最好的关节置换中心,HSS 有国际化的思路、影响和责任。为方便美国以外的国家病人就诊,设有国际医疗中心(International Center),并提供翻译。在2011年,国际医疗中心为接近80个国家的患者服务。成立国际社区(International Community)。在西非成立Foundations of Orthopedics and Complex Spine (FOCOS),为西非和其它第三世界国家的脊柱侧弯患者提供服务。在菲律宾成立Filipino-American Medical Incorporated (FAMI)。我除了学习常规的人工全膝、全髋关节置换及翻修术之外,还系统全面学习了微创后路全髋关节置换术、微创前路全髋关节置换术,微创膝关节置换术、导航下的人工全膝、全髋关节置换术,髌股关节置换术、机器人辅助人工全膝、全髋关节置换术,全肩关节置换术和肩关节镜手术、前交叉韧带重建手术。髋、膝关节置换方面,我上台参加了Chitranjan S. Ranawat、Amar S. Ranawat、Russell E. Windsor、Mathias P. Bostrom、Douglas E. Padgett、Steven B. Haas、Michael L. Parks、Michael M. Alexiades、Edwin P. Su、David J. Mayman、Alejandro González Della Valle、Sabrina M. Strickland、Geoffrey H. Westrich等教授的手术。肩关节置换和肩关节镜方面,我上台参加了国际著名肩关节大师Edward V. Craig、David M. Dines、Russell F. Warren 和Lawrence V. Gulotta的手术。HSS是膝关节置换技术的发源地,代表着人工关节置换和运动医学领域的世界最高水平,是骨科的“麦加”,是全球骨科医生的朝圣之地。美国的法律不允许没有美国行医执照的医生上台,很多医院也怕惹上官司,因此在美国允许中国医生上手术台的医院极少。在HSS,只要主刀大夫同意你上台,有时是邀请你上台,你就可以上台参加手术(图1)。与在台下参观相比,上台能够看的更加清楚,也便在手术台上与教授交流。我有幸跟随许多国际著名大师级的人物刷手上台参加手术,并得到他们的言传身教,博众家之所长,不断提升自我,受益匪浅。Mathias P. Bostrom(图2)擅长复杂的人工关节置换与翻修手术,他与工程师合作,用定制假体治疗疑难病例。对于髋臼严重缺损的髋关节翻修患者,工程师采用CT扫描,计算机辅助设计和辅助制造技术,3D打印等先进技术设计好假体模型(图3), Dr. Bostrom看后提出修改意见,然后让工程师重新修改设计方案直到满意为止。在手术时工程师也要去手术室,与医生讨论手术方案。Chitranjan S. Ranawat教授(图4)是美国强生膝关节假体(DePuy PFC)和史塞克Accolade全髋关节的主要设计者,和现代膝关节置换技术的创立者,曾是美国髋关节学会和膝关节学会的主席,同时在很多国际骨科学术组织担任职务。他在行全膝关节置换术时利用低压麻醉,让麻醉师将患者的血压控制在90/60以下,手术时出血很少,由于没有止血带造成的股四头肌损伤,所以患者康复非常的快。Chitranjan S. Ranawat教授由于高龄,做过心脏搭桥手术,每周只做一次手术。Amar S. Ranawat是Dr. Chitranjan S. Ranawat教授的儿子,他继承了他父亲严谨、仔细的手术风格。Russell E. Windsor(图5)是已故的“人工膝关节置换之父”John N. Insall的Fellow(1984年),得到了Dr. Insall的言传身教,设计了美国Zimmer公司和Biomet公司的许多假体,他的手术速度极快,一起哈成,如行云流水般的流畅。Steven B. Haas(图6)是膝关节外科的主任(Chief of Knee Service),是施乐辉公司膝关节假体Legion系统的主要设计者之一。擅长微创膝关节手术。Douglas E. Padgett是成人重建与关节置换科和髋关节科的主任。擅长常规的人工全髋、全膝关节置换术。Michael M. Alexiades来自希腊,擅长微创前路全髋关节置换术,他不需要特殊的Hana手术床,用普通的手术床就能完成手术。David J. Mayman是美国著名的导航专家,擅长导航下的人工全髋、全膝关节置换术和机器人辅助下全膝、全髋关节置换术(MAKO)和单髁置换术。Alejandro González Della Valle来自阿根廷,手术操作仔细、严谨、每一步都非常清晰,绝不省略任何检查步骤,要求手术的完美。Sabrina M. Strickland擅长肩关节镜手术、膝关节镜手术和髌股关节置换手术。Geoffrey H. Westrich擅长复杂的人工膝关节及髋关节翻修。Edwin P. Su医生的父母来自台湾,他出生在美国,是哈佛大学的高材生,会说一点中文,他擅长髋关节表面置换术,每年髋关节表面置换术的手术量在北美排前三位。患者手术后的髋关节活动度非常好,患者非常满意。他也做前路和后路微创全髋关节置换术和导航辅助下的人工全髋、全膝关节置换术。我跟随他上台参加了10余台髋关节表面置换术。Edward V. Craig(图7)曾经担任过美国肩肘学会的主席,参与设计了Biomet公司的人工全肩关节和反式肩关节假体,以及一些肩关节镜的器械。David M. Dines曾经担任过美国肩肘学会的主席,参与设计了Biomet公司的人工全肩关节和反式肩关节假体。Russell F. Warren曾经担任过美国肩肘学会的主席和美国运动医学学会的主席,参与设计了Biomet公司的人工全肩关节和反式肩关节假体。Lawrence V. Gulotta擅长肩关节置换和肩关节镜手术,手术技术炉火纯青。在HSS教育部门安排下,Cory Nestman女士(the Senior Director for CSP & OR Materials Distribution)的带领我参观了HSS的中央消毒供应室Central Sterile Processing (CSP)(图8)。 HSS供应室堪称世界上最复杂、最先进的供应室,采用工厂化、流水线管理。每天都有100多台骨科手术,每台手术需要10个左右手术器械盒,翻修手术可能用到10个以上的手术器械盒,同时每个手术医生有不同的习惯,有自己专属的手术器械盒,每天上千盒器械的清洗、挑出并补充损坏的器械、消毒、包装、在合适的时间送到指定的手术间等都不是简单的事情。他们有先进的计算机追踪系统,每盒器械都有一个扫描码,到了一个地方就扫一下条形码,这样就能够知道每盒器械现在在什么地方,避免了找不到器械的现象。美国特种外科医院的手术技术非常规范,在全髋关节置换术的术前计划等方面,利用软件或手工进行模板测量,术前就基本决定了假体的型号,结合术中测量,能够在手术中准确的控制肢体的长度和偏距。我还参观了生物力学实验室(图9),在美国,行人工关节翻修手术时,取下的假体多数都要放到这儿进行研究,进行磨损等研究,分析失败原因,以改进假体设计。现任主任是Wright博士,世界著名的人工关节设计专家。参观了假体设计实验室,了解了如何去设计假体、包括设计定制假体。参观了放射科,了解了如何去拍一个标准的X线片用于全髋、全膝关节置换的术前测量。同时还参观了康复科,学习了关节置换术后如何进行康复训练以及康复器械的使用方法。通过在美国8周的学习,收获非常大,回国后准备在以下三个方面做一些工作。一、积极开展新技术计划在回国后根据医院现有条件和医疗环境,在保证患者安全的前提下,争取开展微创前方入路全髋关节置换术、微创全膝关节置换术,导航下的人工全髋、全膝关节置换术、常规与反式肩关节置换术、肩关节镜等手术。对于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术等常规手术,在手术技术等方面尽量做到与美国特种外科医院一致、同步。二、与国外实验室合作,积极开展骨关节方面的临床科研留美期间参观了HSS的生物力学实验室,与实验室主任Dr. Wright建立了良好的关系,为下一步与该实验室进行骨关节方面基础研究,研究生的联合培养等方面的合作奠定了基础。三、促进中美关节置换和运动医学领域的交流与合作通过在HSS的工作和学习,学习了他们先进的管理经验,掌握了先进的手术方法。目前与HSS的骨科专家和负责教育方面的主管建立了良好的私人关系,结成了深厚的友谊,为将来进行中美学术交流奠定了牢固的基础,通过定期的中美骨科专家的交流,可学习世界上关节置换和运动医学领域先进的治疗方法,提高我院骨科在关节置换和运动医学领域的影响和学术地位,更好的为人民服务。 图1 在HSS穿太空服上台参加手术图2 与Dr. Bostrom 合影 图3 工程师设计的定制假体模型,并用3D机将其打印图4 与Ranawat教授合影图5 与Windsor教授合影图6 与Haas教授合影 图7 与美国肩肘学会前主席Craig教授合影 图8 HSS的中央消毒供应室图9 生物力学实验室,把从患者体内拆下的假体放入不同的盒子中进行管理
膝关节置换术是一个精细的手术,是“毫米级”的手术,为使手术后能获得良好的效果,必须在手术中的每一步达到相应的标准。我的手术风格是,不图快,严格按照步骤一步一步的来,不省略任何步骤,每做一步,都做相应的检查和验证,达到相应的标准,如果出现偏差达不到标准,立即修整偏差使之达到标准,然后再进行下一步骤。这样能够保证膝关节正确的截骨、良好的伸屈间隙平衡和合适的软组织张力。这样做的优点是手术质量好、术后患者的满意度高、手术时间相对恒定,不会出现返工的情况。以常见的膝内翻畸形为例,简要介绍一下膝关节置换术的手术步骤和达到的标准:切开显露,初步去除骨赘、切除交叉韧带和部分半月板。股骨髓内定位,股骨远端截骨,截骨前、后检查股骨内、外侧髁的截骨厚度(标准:截骨厚度与股骨假体远端的厚度相等)。髓外定位检查股骨力线(标准:指向股骨头中心,一般为髂前上棘内侧3-100px,注意变异)。以合适的后倾行胫骨近端截骨,以外侧平台的最低点(含半月板)为标准进行截骨,检查外侧平台的截骨厚度(标准:截骨厚度与最薄的胫骨衬垫的厚度相等)。检查胫骨力线(标准:力线杆的上端对准胫骨结节中内1/3,下端对准距骨中心)。测量胫骨平台型号。再次去除骨赘、用间隙测量块测量伸直间隙及内外侧平衡(伸直间隙的标准:放入间隙测量块后施加外翻应力时内侧张开1-2mm,施加内翻应力时外侧张开1-3mm。如果伸直间隙小,通过后关节囊松解和增加股骨远端和/或胫骨近端截骨来达到。如果内外侧平衡达不到标准,通过软组织松解来达到内外侧的软组织平衡)。综合参考股骨后髁、通髁线、Whiteside线、软组织张力来确定股骨截骨模板的旋转、测量确定股骨截骨模板的型号。放入四合一截骨模板,屈膝90°撑开膝关节间隙,用直尺测量屈膝间隙和内外侧平衡,然后行前后髁截骨。如果屈膝间隙内外侧不平衡,通过调节截骨模板的旋转来解决,如果屈曲间隙与伸直间隙不相等,通过改变截骨模板型号、前移或后移模板来解决。前后髁截骨完毕,放入椎板撑开器,切除残余内外侧半月板,去除股骨后髁骨赘和多余的骨质。屈膝90°放入间隙测量块检查屈曲间隙及内外侧平衡(标准是内侧张开1-2mm,外侧张开1-3mm。)如果屈伸间隙不平衡,通过截骨、松解等方法使伸屈间隙平衡。然后行前后斜面和髁间截骨。安装试模,检查伸直(标准:膝关节完全伸直)、屈曲(标准:重力法确定屈曲角度, 130°以上)、伸直稳定性(标准:完全伸直时,膝关节非常稳定,施加内外翻应力时内外侧张开均小于2mm。屈膝20°时,施加外翻应力时内侧张开1-2mm,施加内翻应力时外侧张开1-3mm)、屈曲稳定性(标准:屈膝90°时,施加外翻应力时内侧张开1-2mm,施加内翻应力时外侧张开1-3mm)、髌骨轨迹(标准:屈伸过程中,髌骨始终在股骨滑车沟内。用无拇指试验、布巾钳、缝线、松驱血带的方法进行检查。如果轨迹不好,行外侧支持带松解,直至髌股轨迹良好为止)。采用屈伸活动法、同时参照胫骨结节中内1/3的方法来确定和标记胫骨假体的旋转(标准:伸膝时胫骨衬垫与股骨假体之间没有缝隙,胫骨假体中心在胫骨结节内缘与正中之间)。胫骨髓内准备,冲洗,骨水泥固定股骨和胫骨假体,放置衬垫试模。骨水泥凝固后,再次检查伸直、屈曲、伸直稳定性、屈曲稳定性和髌骨轨迹,放入合适厚度的衬垫。松止血带、止血、放引流、缝合伤口。
全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)中假体的安装角度是影响其术后效果的关键因素之一,合适的假体角度能够保证髋关节有良好的活动度,能够满足术后日常活动的需要,假体角度不良往往与术后脱位、活动受限有关。笔者自2010年6 月~2011年6 月,对126 例髋关节疾病行非骨水泥型THA治疗,并应用屈髋45°时股骨头试模边缘和髋臼内衬试模边缘的关系来判断假体的联合前倾角是否在安全区,并以此来调整髋臼杯假体的前倾角。取得良好疗效。报告如下。材料和方法一、一般资料 本组126 例(152 髋),其中男80 例,女46 例;年龄26~75岁,平均52岁。双侧26 例,单侧100例,全部使用非骨水泥型假体固定。疾病类型:股骨头无菌性坏死晚期60 例,髋关节发育不良并骨性关节炎26例,股骨颈骨折21例(新鲜骨折16例,陈旧骨折5例),强直性脊柱炎并髋关节强直5 例,股骨粗隆间骨折4 例,类风湿性关节炎4例,创伤性关节炎2 例,股骨颈骨折内固定失败3例,股骨粗隆间骨折内固定失败1例。合并症:脑梗塞史2例,Ⅱ型糖尿病6例, 冠心病、高血压23例。术前合并症已得到很好控制。二、手术方法 健侧卧位,Hardinge 入路,脱位髋关节,按照术前计划的股骨颈截骨位置截骨,髋臼锉锉臼。以身体冠状面为参照,用一次性髋臼定位纸(图1)定位或用公司提供的髋臼定位器打入髋臼杯试模,试模的外展角定为40°,前倾角暂定为15°,有内衬试模的安放内衬试模。股骨扩髓至最后的髓腔锉与截骨面基本平齐,保留该髓腔锉,安放颈试模,屈膝使小腿垂直于地面,用一次性股骨假体定位纸测量髓腔锉的前倾角,安放标准颈长股骨头试模。复位髋关节,判断假体角度合适的标准为:屈髋45°时,股骨头试模的边缘与内衬试模的边缘或髋臼杯试模(无内衬试模时)的边缘平行,即股骨头试模的前部和后部外露面积相等(图2)。屈髋0°时股骨头前部外露多,后部外露少(图3);屈髋90°时股骨头后部外露多,前部外露少(图4)。如果屈髋小于45°(例如屈髋20°)时股骨头试模的边缘与内衬试模的边缘平行,而屈髋45°时股骨头试模的前部外露少、后部外露多,说明髋臼杯试模的前倾小,需要增加髋臼杯试模的前倾。如果屈髋大于45°(例如屈髋70°)时股骨头试模的边缘与内衬试模的边缘平行,而屈髋45°时股骨头试模的前部外露多、后部外露少,说明髋臼杯试模的前倾大,需要减小髋臼杯试模的前倾。将髋臼杯试模的前倾角调整合适后,根据股骨头旋转中心与大转子顶端的关系,并结合SHUCK试验,决定所用股骨头试模的颈长。然后屈髋内收位时将食指放入股骨颈截骨的前内侧角与髂前下棘之间检查有无撞击,伸髋外旋位将食指伸入髋臼后缘与股骨转子后部检查有无撞击,有撞击时去除假体试模外多余的骨质,使髋关节的活动度达到D’Lima标准[1]:前屈>110°,后伸>30°,屈髋90°位时内旋>30°,外旋>40°。取出股骨髓腔锉,然后取出内衬试模,将髋臼定位杆拧入髋臼杯试模,用一次性髋臼定位纸测量髋臼杯试模的外展角和前倾角,也可以按照髋臼定位杆的空间位置以及髋臼杯试模边缘与髋臼骨性缘的关系,在打入真正的髋臼杯假体时作为参照。取出髋臼杯试模,安装髋臼杯假体和内衬,若为防脱位聚乙烯内衬,将内衬的高边放在髋臼杯的正上方。然后打入股骨柄假体,安放股骨头试模再次测试,最后安装股骨头假体。然后做Coplanar试验[2]验证假体的联合前倾角是否符合Dorr的安全区标准[3]。放置引流管,依次缝合伤口。三、术后处理:术后12h口服拜瑞妥10mg qd,共35天。避免过度屈髋内收内旋及伸髋内收外旋动作以防止髋关节脱位。一般术后2~7 d 扶双拐患肢部分负重行走,逐渐过度到完全负重,扶双拐1个月,扶单拐半个月,然后弃拐行走。结 果术中发现用屈髋45°定位法,假体的联合前倾角全部符合Dorr的安全区标准,髋关节活动度全部能达到D’Lima标准。所有患者术中无重要血管、神经损伤及肺栓塞、死亡现象发生。本组中98 例(114髋)获得随访,时间6~18个月,平均10.2个月。Harris 评分由术前27~72 分(平均53.58 分),提高至术后78~95 分(平均88.62分)。并发症:股骨颈截骨面裂缝骨折6 例,经钢丝捆扎、延迟负重后治愈。腓肠静脉血栓7例,经保守治疗后痊愈。小于1cm的双下肢不等长8 例。异位骨化2 例。晚期感染1例,行二期翻修后成功。术后3个月摔倒后假体远端骨折1 例,行切开复位内固定后治愈。术后1个月穿袜时髋关节前脱位1例,手法复位制动6周后未再脱位。讨 论THA术中股骨和髋臼假体的安装角度决定了髋关节的活动范围。为满足THA术后日常活动的需要,人工髋关节活动必须达到一定的范围。D’Lima提出现代认为可以接受的相对宽松的标准[1]:前屈>110°,后伸>30°,屈髋90°位时内旋>30°,外旋>40°;严格的标准为:前屈>120°,90°位内旋>45°,外旋、后伸角度同一般标准。髋关节活动范围与假体的摆动角、髋臼假体的外展角和前倾角,股骨假体的前倾角和颈干角等因素有关[4-7]。Ranawat[8],Jolles[9],Widmer[7],Dorr[3]等发现,只要髋臼杯假体和股骨假体的前倾角之和,即联合前倾角在一定的范围之内,就能满足日常生活的活动范围,但他们提出联合前倾角的数值不同。Dorr的联合前倾角的安全区标准[3]被临床医师广泛接受:25°~ 50°,或37°±12°,女性略大,男性略小。联合前倾角的安全区并不反映患者的解剖,可能与患者的解剖不一致。解剖学资料显示[10],股骨颈的前倾角变异较大,从后倾10°到前倾30°。在非骨水泥THA手术中,干骺端充填的股骨柄在髓腔内不能旋转,股骨颈截骨的形状、股骨干的生理弯曲、股骨转子间区的峡部决定了股骨假体的前倾角,所以股骨假体的前倾通常很难控制。另外,股骨假体的前倾角与股骨的解剖学前倾角不一定相同,有报道称二者相差10°以上[11]。由于股骨假体的前倾角不恒定且很难调整,而髋臼杯假体的角度可以很容易的调整,因此有的学者[12]提出股骨优先(stem first或femur first)的理念。术中先确定股骨试模(髓腔锉)的前倾角,然后调整髋臼杯试模的前倾角,使髋臼杯试模的前倾角=(联合前倾角-股骨试模的前倾角)。临床上一般用Coplanar试验[2]测量联合前倾角:髋关节复位后,伸髋0°,屈膝90°,大腿与地面平行,从头侧观察,内旋大腿使股骨假体颈与髋臼杯假体平面垂直(股骨头假体边缘与内衬边缘平行,股骨头假体前部和后部外露面积相等),此时小腿与水平面所成的角度(髋关节内旋的角度)即为联合前倾角(图5)。行THA时如果采用后方入路,由于短外旋肌及后部关节囊已经切断,内旋髋关节时没有了软组织的限制,所以用Coplanar试验测量联合前倾角很容易,但在Hardinge入路时则很困难,由于短外旋肌及后部关节囊没有切断,这些组织阻止了髋关节的内旋,有时极度内旋也达不到股骨头假体边缘与内衬边缘平行的效果,而且内旋髋关节时切口变紧、缩小、难以牵开,无法看清楚股骨头假体边缘与内衬试模边缘的关系。另外,Dorr的联合前倾角的安全区标准[3]过于宽松,上限和下限之间的角度达到25°,接近上下限的角度难以达到D’Lima的髋关节活动严格的标准。我们在THA手术中观察到,经Coplanar试验验证的假体位置良好的患者,髋关节伸直时,股骨头假体的前部外露多,后部外露少;髋关节屈曲90°时股骨头假体的后部外露多,前部外露少,在屈髋约45°时股骨头假体的边缘与内衬边缘平行,股骨头假体的前部和后部外露部分相等。我们也多次反向验证,用屈髋45°方法安装的假体,做Coplanar试验时假体的联合前倾角符合Dorr 的安全区标准。该方法可以应用于外侧入路、前入路、后入路等任何入路,在任何入路中都能清晰的看到股骨头假体的边缘与内衬边缘之间的关系。Widmer[7]等用软件模拟了假体的角度与髋关节活动范围之间的关系,但他们的试验中没有考虑到软组织的影响,与实际手术操作中不一定完全一致,而本方法是在实际THA手术中经过临床验证的,结果更准确。需要注意的是,骨盆的倾斜和手术床是否水平都会影响实验的结果,患者身体的冠状面一定要垂直于地面,我们在患者的骶骨、耻骨联合、胸骨和背部分别放置1个固定柱将骨盆牢固固定,另外手术床也要水平。Lewinnek[13]等认为THA的“安全区”为臼杯外展角40°±10°(30°~50°),前倾角15°±10° (5°~25°),因此髋臼杯的安放角度不应超出该范围。臼杯的最佳外展角为35°~45°,髋臼外展角>45°,会导致边缘负荷(Edge Loading)、磨损增加和脱位率增加。臼杯的外展角<35°,髋关节的屈曲、后伸和外展的活动度减小。髋臼杯假体前倾角的定位主要有下列方法:①参照身体冠状面,目测或用专用定位器,将臼杯定位于外展40°~45°,前倾15°的位置。②参照髋臼骨性边缘,适用于股骨颈骨折,髋臼增生变形小的股骨头坏死等。③参照髋臼横韧带。④联合前倾角法,为最理想的方法。当参照身体冠状面、髋臼缘或横韧带定位臼杯时,臼杯的前倾角是恒定的数值,而实际上股骨假体的前倾角是不恒定的数值,有时会出现二者之和超出安全区的情况。根据联合前倾角和股骨优先的理念,臼杯的前倾角需要根据股骨假体的前倾角做相应的调整,使二者之和在安全区范围内,因此联合前倾角法更加合理。传统上,THA手术首先准备髋臼侧,安装髋臼杯假体,然后准备股骨侧,安装股骨假体。应用这种方法时,由于安装臼杯前股骨假体的前倾角是未知的,如果按照恒定的前倾角先安装臼杯,再加上手术者的肉眼误差等因素,有时会出现假体的联合前倾角超出安全范围的情况,这时髋关节假体的活动范围达不到宽松的标准就发生脱位。这种情况就需要对假体的角度做一些调整,如果不去调整,就面临术后关节脱位或关节某个方向的活动受限的危险。调整假体角度主要有以下方法:①调整内衬高边方向,但只适用于角度偏差较小的患者。②取出髋臼杯假体,重新调整臼杯方向,为最常用的方法。但某些公司的内衬需要破坏掉才能取出。可以用比假体小一号的髋臼锉加深1~2mm,然后重新打入臼杯,如果还不稳定,只好换大一号臼杯,这样原来的臼杯就会被抛弃,造成浪费。③调整股骨髓腔锉的方向,从小号开始扩髓,逐渐增大髓腔锉的型号,但可能因为假体旋转不稳定而失败。④更换前倾角可以调整的假体,如DePuy的S-ROM或Zimmer的Wagner Cone/SL。但这类假体不是常规准备的,术中再去寻找这类假体、消毒器械大大增加了手术时间。⑥更换骨水泥假体,但对于年轻的患者应尽量避免使用。⑤应用可以调整股骨颈前倾角的组合式假体(如Zimmer的Kinectiv),但是国内还没有上市。鉴于上述调整方法有这些缺点和限制,因此根据联合前倾角和股骨优先的理念,建议对THA的手术步骤做一下调整,改为:髋臼锉臼,安装髋臼杯试模及内衬试模;股骨扩髓,安装股骨假体试模(髓腔锉)及头、颈试模;应用屈髋45°法验证髋臼试模的前倾角是否合适,调整髋臼试模的前倾角;测试活动度;安装髋臼杯假体及内衬;安装股骨假体及股骨头试模;再次测试,安装股骨头假体。总之,THA术中先安装所有试模,利用屈髋45°时股骨头试模的边缘与内衬试模边缘平行的方法来调整髋臼杯试模的前倾角,测试髋关节活动度,最后再依次安装假体的方法,可以使患者的髋关节达到理想的活动范围和最低的脱位率。参 考 文 献[1] D’Lima DD, Urquhart AG, Buehler KO, et al. The effect of the orientation of the acetabular and femoral components on the range of motion of the hip at different head-neck ratios. J Bone Joint Surg(Am). 2000, 82(3):315-321.[2] Lucas DH, Scott RB: Coplanar Test: the Ranawat Sign. A specific maneuver to assess component position in total hip arthroplasty. J Orthop Tech, 1994, 2:59.[3] Dorr LD, Malik A, Dastane M, et al. Combined anteversion technique for total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2009, 467(1):119-127.[4] Nadzadi ME, Pedersen DR, Callaghan JJ, et al. Effects of acetabular component orientation on dislocation propensity for small-head-size total hip arthroplasty. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2002, 17(1):32-40.[5] Yoshimine F, Ginbayashi K. A mathematical formula to calculate the theoretical range of motion for total hip replacement. J Biomech, 2002, 35(7):989-993.[6] Yoshimine F. The influence of the oscillation angle and the neck anteversion of the prosthesis on the cup safe-zone that fulfills the criteria for range of motion in total hip replacements. The required oscillation angle for an acceptable cup safe-zone. J Biomech, 2005, 38(1): 125-132.[7] Widmer KH, Zurfluh B. Compliant positioning of total hip components for optimal range of motion. J Orthop Res, 2004, 22(4): 815–821.[8] Ranawat CS, Maynard MJ. Modern Techniques of Cemented Total Hip Arthroplasty. Tech Orthopedics, 1991, 6:17–25.[9] Jolles BM, Genoud P, Hoffmeyer P. Computer-assisted cup placement techniques in total hip arthroplasty improve accuracy of placement. Clin Orthop Relat Res, 2004, 426:174–179.[10] Maruyama M, Feinberg JR, Capello WN, et al. The Frank Stinchfield Award: Morphologic features of the acetabulum and femur: anteversion angle and implant positioning. Clin Orthop Relat Res, 2001, 393:52–65.[11] Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, et al. 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去美国骨科排名第一的纽约特种外科医院学习时,参观了美国膝关节学会(The Knee Society)前主席、美国髋和膝关节外科学会(AAHKS,American Association of Hip and Knee Surgeons)前主席Chitranjan S. Ranawat教授的手术,学习了很多手术技巧。用他的手术方法做手术,可以让膝关节的活动度达到最大,达到解决正常人“高屈曲膝关节”的活动度(图1,图2)。1、股骨远端截骨至少与假体厚度相同。如果截骨太少,屈膝时导致外侧支持带紧张,屈膝时疼痛,导致屈曲受限。2、股骨前髁截骨与前皮质平齐,如果截骨太少,导致髌骨-股骨填塞,屈膝时支持带紧张、疼痛,导致屈曲受限。3、股骨远端和胫骨近端截骨完成后,放入间隙块,在外翻应力下内侧能够张开1-2mm,这样能保证伸直且不会太松。4、屈曲间隙=伸直间隙。股骨前后髁截骨前,放入截骨板,屈膝90°用钢尺测量屈曲间隙(图3),这样可以在截骨前就预先知道屈曲间隙的大小。然后放入Spacerblock,内外翻膝关节,观察内外侧关节间隙张开程度,1-2mm正好(图4)。根据内外侧间隙大小的差别,调整外旋角度,前移或后移截骨板。由于后交叉韧带替代型假体切除了后交叉韧带,屈曲间隙增大3mm-7mm,如果在截骨前不测量屈曲间隙,可能导致屈曲间隙过大,屈曲不稳定。5、注意切除股骨后髁假体外的骨质与骨赘,这些多余的骨质与骨赘即妨碍屈曲,又妨碍伸直。6、当然,除去手术要做好外,康复也很重要,也有一些技巧来提高膝关节的屈曲活动度,这里就不一一介绍了。膝关节置换术后2个月复查,膝关节完全伸直膝关节置换术后2个月复查,膝关节屈曲活动度接近正常人图3图4
膝关节外翻畸形,又称X形腿,如果年轻时发现,畸形比较重,可以行截骨矫形术,可以推迟或避免做关节置换术,但是到了晚期,股骨磨骨头,疼痛比较重,就需要行关节置换手术了。 以前我做膝外翻畸形的关节置换时采用HSS(纽约特种外科医院)的Chitranjan S. Ranawat教授在文章(Total Knee Arthroplasty for Severe Valgus Deformity,JBJS,2005)中描写的方法。在HSS进修学习期间,多次上台参加Chitranjan S. Ranawat教授(图1)做膝关节置换手术,掌握了膝外翻畸形膝关节置换的细节和精髓。回国后用该方法治疗了一些膝外翻畸形的患者,取得了良好的效果(图2,图3)。下手术台后与Ranawat教授合影术前X线片显示左膝关节外翻畸形术后X线片显示畸形完全矫正
我是山东省立医院骨关节外科的王先泉医生,我有幸入选山东省第六批高层次卫生科技人才赴境外培训项目,并于2013年6月~11月去美国进修学习。留美期间我去了三家医院:NYU Hospital For Joint Diseases(HJD, 纽约大学关节病医院), Hospital for Special Surgery(HSS, 美国特种外科医院)和Beth Israel Hospital(贝斯以色列医院)。留美期间,收获颇丰,这里逐一介绍。一、纽约大学关节病医院。根据美国新闻与世界报道(US News & World Report)的排名,该医院在骨科专业排名第5,每年关节置换的数量在3000台以上,比中国任何一家医院关节置换的数量都大。师从Joseph D. Zuckerman(图1)、Richard Iorio、Scott E. Marwin、 Steven A. Stuchin、 James D. Slover、Justin G. Lamont, Claudette M. Lajam等教授。Zuckerman教授是该医院的院长,同时也是美国骨科学会(AAOS,American Academy of Orthopaedic Surgeons)的前主席,德高望重,专业为人工髋、膝、肩关节置换,尤其擅长肩关节置换,是美国精技(Exactech Inc)肩关节假体的主要设计者。我在该医院的工作包括在手术室参观手术、跟随教授看门诊和病房查房等,其中最主要的工作是参观手术。我参观学习了导航下的关节置换术(图2)、机器人辅助关节置换术(图3)、髋关节表面置换术、微创前方入路全髋关节置换术、髌股关节置换术、常规与反式肩关节置换术、踝关节置换术、桡骨小头置换术、肘关节镜手术、同种异体软骨移植术等我们医院还没有开展的技术。学习期间我参观了100多个教授的手术,了解了不同的学术流派、手术技术和技巧。学习了这些教授的优点,并吸取了这些教授在手术中的教训。该医院在规章制度和习惯方面也有许多值得我们学习和借鉴的地方。这些制度涉及医疗、护理、协作、消防等方面,可以最大程度的保证患者的安全。例如,手术前在患侧肢体上标记手术部位。在手术开始前,由主刀大夫与巡回护士共同核对患者的姓名、性别、出生年月、社保号、诊断、手术部位和方式等信息,防止出现差错。在书写病历等医疗文书时,为避免发生误解,规定了不能缩写的词汇。总结了看起来和听起来相似的词汇和短语,以避免在处理或执行医嘱时混淆。提示员工总结每天发现的潜在问题、风险和隐患,鼓励员工提出解决问题的措施。患者在手术前7天左右做完术前检查,手术的当天住院,术后第1~2天出院,提高了床位利用率,节约了住院费用和医疗资源。一些在中国需要住院的手术,例如膝关节镜下半月板切除手术和前交叉韧带重建手术,在美国是门诊手术,不需要住院。在手术时,未手术的肢体捆绑AV泵,减少了深静脉血栓的风险。门诊患者全部预约,患者在预约的时间到达医院,这样就减少了患者长时间排队等现象。每个医生都有2~3个位置相邻的诊室用来看病,门诊护士安排患者在自己的房间换上一次性短裤等待医生,减少了医生等待患者更衣的时间,同时也保护了患者的隐私。而在国内只有1个诊室,医生需要等待患者脱掉衣服然后查体,浪费了大量宝贵的时间,同时许多患者挤在一个房间里,无法保障患者的隐私。检查床的头侧有成卷的纸,纸的宽度与床的宽度相同,每检查完一个患者就撕掉一段纸,更换新的纸,即节约了费用(比一次性床单便宜),又节省了时间。行关节置换手术时手术医生必须穿戴太空服(图4),这样手术医生的肩部以上和背部都是无菌区,能够最大程度的减少术中污染,减少感染等并发症。手术过程中在患者的躯干上面覆盖可以调节温度的加热气垫,避免手术过程中患者低体温或术后感冒。在常规手术方面,他们的很多做法与我们不一样,当然他们的做法也不一定最好,也可能是许多因素综合作用的结果。例如,在麻醉方面,关节置换手术他们主要采用腰麻,关节镜手术主要采用全麻,与我们的做法相反。而且他们打腰麻时患者采取坐位,我们采用侧卧位。在全髋关节置换手术中全部采用金属对高交联聚乙烯内衬的组合,而国内多数患者采用陶瓷对陶瓷的组合。全髋关节置换术在髋臼侧常规用螺钉固定,而我国则用螺钉固定的很少。很多医生喜欢用将不同公司的髋臼侧假体和股骨假体混合使用,例如髋臼侧用Zimmer假体,股骨柄用Stryker假体。行膝关节置换术时常规置换髌骨,而国内一般不置换髌骨。前交叉韧带重建术采用先进的经内侧孔入路,而国内多数医院采用经胫骨入路。对患侧肢体长度的控制非常严格,Dr. Steven A Stuchin用一种特殊的器械,可以使全髋关节置换手术后双下肢长度的差异控制在5毫米以内。膝关节置换和髋关节置换术中采用鸡尾酒注射疗法,能够减少术后疼痛。在手术室走廊中的显示屏显示每台手术患者的名字、手术方式、房间号、主刀医师以及目前处于哪个阶段,是在术前准备、麻醉、手术过程中、术后第一阶段、第二阶段、已经出院或已经回病房,一目了然。积极参加学术讲座。该医院每周一早晨为病例讨论时间,周三早晨为讲座时间。病例讨论和讲座从早晨6:30 开始,集体讨论下一周的手术并制定手术方案。讲座涉及关节、脊柱、运动医学、创伤等专业,经常请美国或其它国家的这方面的顶级专家和教授来这里讲课和进行学术交流。在医院的图书馆阅读了很多英文原版骨科教科书,并看了许多骨科手术录像。在参观了50余台肩关节置换手术的基础上,还参加了为期2天的全肩关节置换的学习班,并去美国最早的公立医院—贝尔维尤医疗中心(Bellevue Hospital Center)的解剖学实验室,在新鲜尸体上模拟常规与反式全肩关节置换术。专业英语和生活英语水平得到很大的提高,现在能够流畅的用英语与国外的专家交流。在美国问路、买东西、吃饭等日常生活都需要用英语来表达,生活在英语环境中英语水平提高非常快。刚进手术室时只能听懂不到一半,临回国时就基本上能够听懂他们说的话了。无论是问教授问题、回答问题,基本能够表达清楚,让对方能够理解我的意思。同时我也感觉到我国的英语教育与在美国的实际生活存在某种程度的脱节。例如,洗手间这个词,我们学过许多单词,toilet, washroom, lavatory, latrine, water closet等,唯独没学过“restroom”这个词,而在美国,基本上只用一个词,即“restroom”。如果你听不清对方讲话,我们学过“I beg your pardon”等表达方法,而在美国多数人用“what’s that?”就行了,偶尔也听过What? Say again, Sorry, I’m sorry, Pardon me 等表达方式,唯独没有听见过“I beg your pardon”的表达方式。二、纽约特种外科医院。根据美国新闻与世界报道(US News & World Report),该医院的骨科专业连续多年排名第1,每年完成关节置换术8000余台次,运动医学手术10000余台,关节置换和运动医学手术数量与质量多年稳居全球第一。该医院是已故“人工膝关节置换之父”John N. Insall所在的医院,是现代膝关节置换技术的发源地,有很多国际著名大师级人物,许多教授是目前使用的人工关节置换器械的主要设计者,现在世界上应用最广泛的HSS膝关节评分标准就是他们制定的。在该医院我参观了Thomas P. Sculco、Chitranjan S. Ranawat、Steven B. Haas、Russell E. Windsor、Edwin P. Su、David J. Mayman、Seth A. Jerabek、Sabrina M. Strickland等教授的手术。在该医院我参观学习了人工膝关节置换与翻修术、人工髋关节置换与翻修术、前交叉韧带重建手术、导航下的人工髋、膝关节置换术、髌股关节置换术等手术。每间手术室里都有许多块相同大小的有机玻璃制成的平板,平板可以在天花板上的滑轨上面滑动,平时这些有机玻璃板叠放在一起,不占空间,铺单完成开始手术前,将有机玻璃板沿滑轨推出,拼合成有机玻璃小屋,参观者只能在小屋外远离手术者的地方参观手术,最大程度的减少了感染的发生率。当然,如果参观者看不清楚的话,也可以通过电视显示屏参观手术。HSS供应室堪称世界上最复杂、最先进的供应室,很多时候每天都有40多台关节置换手术,每台手术需要3~4个手术器械盒,翻修手术可能用到10个以上的手术器械盒,同时每个手术医生有不同的习惯,有自己专属的手术器械盒,每天几百盒器械的清洗、挑出并补充损坏的器械、消毒、包装、在合适的时间送到指定的手术间等都不是简单的事情。他们有先进的计算机追踪系统,每盒器械都有一个扫描码,到了一个地方就扫一下条形码,这样就能够知道每盒器械现在在什么地方,避免了找不到器械的现象。纽约特种外科医院的手术技术非常规范,在全髋关节置换术的术前计划等方面,利用软件或手工进行模板测量,术前就基本决定了假体的型号,结合术中测量,能够在手术中准确的控制肢体的长度和偏距。我有幸跟随该院院长Dr. Sculco刷手上台参加手术(图5),并得到他的言传身教,受益匪浅。他做了很多高难度的关节翻修手术,例如人工膝关节置换术后股骨髁上骨折内固定失败的重建是个非常棘手的难题,他利用股骨下端组合式假体重建膝关节获得成功。找他做手术的患者不局限于美国各地,也有来自世界各地的患者。Chitranjan S. Ranawat教授是美国强生(DePuy)膝关节假体的主要设计者,和现代膝关节置换技术的创立者,曾是美国髋关节学会的主席,同时在很多国际骨科学术组织担任职务。他在行全膝关节置换术时利用低压麻醉,让麻醉师将患者的血压控制在90/60以下,手术时出血很少,由于没有止血带造成的股四头肌损伤,所以患者康复非常的快。Edwin P. Su医生的父母来自台湾,他出生在美国,是哈佛大学的高材生,会说一点中文,他擅长髋关节表面置换术,每年髋关节表面置换术的手术量在北美排前三位。患者手术后的髋关节活动度非常好,患者非常满意。他也做前路微创全髋关节置换术和导航辅助下的人工全髋、全膝关节置换术。我也跟随他上台参加了髋关节表面置换术。HSS是膝关节置换技术的发源地,代表着人工关节置换和运动医学领域的世界最高水平,是骨科的“麦加”。由于全球想去HSS进修学习的医生太多,并不是所有想去该医院进修学习的医生都能如愿,该医院对申请者的英语等条件要求很高,只用很少的申请者可以进入该医院学习。三、贝斯以色列医院。该医院隶属于纽约西奈山医院集团,也是纽约市非常好的医院,每年关节置换手术量大约2000台次左右。我得到了Donald M. Kastenbaum教授耐心、细致的指导。该医院也有有机玻璃小屋,亚裔工作人员非常多,他的助理就是台湾人,汉语讲的很好。Dr. Kastenbaum也让他的秘书带领我参观了病房、供应室、餐厅等处。对我印象最深的是,在每层病房都有康复室,方便了患者。在康复室里有楼梯、浴盆、马桶等模仿家庭里有的设施,这样就能够指导患者在手术后如何在家里进行上楼梯、洗澡和大小便等活动。通过在美国半年的学习,收获非常大,回国后准备在以下三个方面做一些工作。一、促进中美关节置换和运动医学领域的交流与合作通过在美国这几家医院的工作和学习,学习了他们先进的管理经验,掌握了先进的手术方法。目前与这几家医院的骨科专家和负责教育方面的主管建立了良好的私人关系,结成了深厚的友谊,为将来进行中美学术交流奠定了牢固的基础,同时也为其他骨科医生去美国这几家医院进修学习铺了路、搭了桥。通过定期的中美骨科专家的交流,可学习世界上关节置换和运动医学领域先进的治疗方法,提高我省骨科在关节置换和运动医学领域的治疗水平。二、与国外实验室合作,积极开展骨关节方面的临床科研留美期间参观了纽约大学关节病医院的骨科与细胞生物学实验室,为下一步与该实验室进行骨关节方面基础研究的合作奠定了基础。三、积极开展新技术计划在回国后根据医院现有条件和医疗环境,在保证患者安全的前提下,争取开展微创前方入路全髋关节置换术、常规与反式肩关节置换术、桡骨小头置换术、肘关节镜手术、同种异体软骨移植术、膝关节单髁置换术、人工肘关节置换术、胫骨高位截骨术、肩关节镜、髋关节镜、踝关节镜等手术。对于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术等常规手术,在手术技术等方面尽量做到与美国特种外科医院一致、同步,使患者不用出国就能享受与该院相同的技术与服务。图1 与美国骨科学会前主席,纽约大学关节病医院院长Dr. Zuckerman 合影图2 导航下的全膝关节置换术图3 机器人辅助关节置换术图4 在纽约特种外科医院(HSS)穿太空服上台参加手术图5 与纽约特种外科医院(HSS)院长Dr. Sculco合影留念
美国纽约特种外科医院(HSS,Hospital for Special Surgery)是许多大师级(Master Surgon)人物的摇篮。当然,最著名的大师是“现代人工膝关节之父”John N. Insall,但不幸的是,Insall教授已经于2000年12月30日逝世,但是他设计的一系列人工膝关节假体(Zimmer)至今依然被全世界的关节外科医生应用,为几百万膝关节关节炎的患者解除了疼痛。我们无法去参观Insall教授的手术,但他的同事以及徒弟依然活跃在手术台上,这些教授都有自己不同的思路和手术技巧,如果你有幸去该院参观学习,一定不要放过跟随这些国际著名大师级的教授刷手上台参加手术的机会,得到他们的言传身教,博众家之所长,一定会极大的提高你的手术技术。除去Insall教授外,关节置换外科领域另外一位国际最著名的大师是Chitranjan S. Ranawat教授。Chitranjan S. 美国纽约特种外科医院(图1)是HSS的主诊医生(Attending Orthopedic Surgeon),康奈尔大学医学院(Weill Cornell Medical College)的骨科教授,是现代膝关节置换技术的主要创立者之一,是美国Total Condylar Knee膝关节系统、DePuy PFC Sigma、 Attune系统、Ranawat-Burstein 全髋关节系统和史塞克(Stryker)Accolade全髋关节系统的主要设计者,为此,美国强生公司和史塞克公司分别在该款假体在植入第100万个患者体内是颁发了荣誉证书,为纪念他在对人类做的贡献。他于1983年参与创立美国膝关节学会(The Knee Society),并担任1983年和1984年的主席;于1992-1993年担任美国髋和膝关节外科学会(AAHKS,American Association of Hip and Knee Surgeons)的主席。他还在AAOS, AOA, EOS, SICOT, RASS, International Hip Society, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada等美国和国际骨科学会中担任重要职务。他还发表了超过200篇的骨科文章,在人工膝关节和髋关节置换领域也发明了很多技术并发表文章在全球推广,例如,膝关节置换使胫骨脱位的Ranawat-Insall技术,膝外翻畸形松解膝关节外侧结构的“Pie-Crust”技术,使用Coplanar试验判断髋关节假体位置的联合前倾角技术等。他获得的奖项(Awards)包括:Padma Bushan Award, 2001;Lifetime Achievement Award, American College of Rheumatology, 2002;America's Health Network Mercury Award, 1998;Distinguished Alumnus Award, Hospital for Special Surgery, 2007;"Best Doctors in New York," New York magazine, 2009, 2010。他也是一个慈善家,设计假体使他从公司里获得了大量专利费,富裕以后他抽出一部分资金成立了Ranawat Orthopaedic Research Foundation,用于资助优秀的青年骨科医生进修、学习。最近该基金会为印度普纳(Pune,印度西部城市)的一家医院提供资助。Chitranjan S. Ranawat是印度人,在印度读的医学院,1958-59年、1959-63年分别在印度Indore M.Y.Hospital做实习和住院医师;然后在他28岁时来到美国,当时他没有任何朋友、家庭成员,资金也非常有限,他于1963-64年和1964-65年分别在纽约州的奥尔巴尼市(Albany)的St. Peters Hospital 和Albany Medical Center做住院医师;1966-67年在HSS手外科做fellow,1967-68年在HSS的风湿-骨科重建外科(Rheumatology-Orthopaedic Reconstructive Surgery)做fellow。1969年他在HSS担任主诊医师,直到1994年他去了Lenox Hill Hospital做骨科主任并成立ROC(Ranawat Orthopaedic Center),后来他又回到了HSS。印度前总理阿塔尔比哈里瓦杰帕伊(Atal Bihari Vajpayee)的膝关节置换手术就是他做的。在2009年他在2009的American Academy of Orthopedic Surgeons Class上做了一个演讲,非常的感人,题目是:Giving back to your country, the people, and your family。全文如下:It is with a great personal sense of pride and fulfillment that I welcome the graduating class of 2009. Today, my special thanks to the leadership of the Academy, especially Dr. Tony Rankin, for the honor and privilege of being here with you today.Forty-five (45) years ago, who would have thought that I would have the privilege to stand on this podium, to address you all. Certainly not me or my parents. I came to this country fromIndia, alone, at the age of 28, without any friends or family, and with limited financial resources.TheUnited States of Americais the only country I know of where first- and second-generation immigrants can rise to their full potential. Just think how fortunate we all are to practice medicine in this country. I urge the members of the AAOS to remain together to preserve and grow our specialty, take it to a higher level, and play a major role in Washington. You, the graduating class, are the future of Orthopaedics and you all should participate with heart and soul.By choosing our 44th President, Barack Obama, the son of an African immigrant, this country and its people have provided further evidence how greatAmericais. The greatness of this country lies in providing safety to people, legacy of freedom—of speech, of the press, of life, liberty, and the pursuit of happiness, as envisioned two centuries ago by the founding fathers to create this democracy, guaranteed by the Constitution and protected by our brave men and women in uniform (military and police).Now I come to my main theme, giving back in life and profession is important and needs to be emphasized. What you have acquired in your life, you should share with those who are not that privileged or possess less. I am going to touch on three aspects of giving back. The first relates to financial success and philanthropy. Many of us have or will achieve financial success through the profession or otherwise. If this be the case, I say it is time to share it with those who have less or need more. Philanthropy in general, in American society, is an important aspect of the lives of people who have succeeded.The second aspect of giving back relates to our professional obligation for sharing knowledge and time and giving the best care to your patients. Giving back in our profession is to give back one’s precious time and knowledge to help in education, research, art, and science of surgery. We as physicians have the moral obligation to treat patients with compassion, honesty, dignity, and respect. Needless to say, it should be based on evidence and to satisfy a patient’s need.The third kind of giving relates to assuming roles of distinguished leadership. Such distinguished leadership which occurs very infrequently is when people such as Mahatma Gandhi, Martin Luther King, Dalai Lama, Sister Theresa, and others give back all what they possess in their life to achieve peace, equality, and justice. Allow me to talk about the three principles I have lived with.The following life-affirming principles have imparted meaning in my own life: Nothing endures but change (Heraclitus 480 BC).Change is very powerful; it for sure sets the tone to be different. The way I understand it is that it could be either better or worse, but it would not be the same. From time to time, I have taken a position to make changes and on several occasions I was all alone. My advice is to be bold, stand firm, and believe in yourself. I have believed that everything in practice and life can be improved with maximum effort and, therefore, I have come up with a line: Everything in life can be improved (CSR).Albert Einstein claimed that the only rational way to educate is by example. Teaching, education, and research have always been important to me. I am going to present a practical example of what I have done. As you know, I came fromIndia. I have given my time and financial resources, since the late 1980s, to teach Indian orthopedic surgeons through a Fellowship Program and Continuing Education courses. My team and I are proud to say that we have trained 45 orthopedic surgeons through the Ranawat Orthopaedic Research Foundation Fellowship Program (RORF); 90% of them have returned toIndiato practice orthopedic surgery. I have carried out nine (9) Continuing Education courses to date. The next one is in Chennai,India, during the month of June with around 400 orthopedic surgeons attending.My family and I are committed to philanthropy. The Ranawat Family Trust has decided to support various educational missions. Our family trust continues to donate to the Orthopaedic Research and Education Foundation, The Hospital For Special Surgery, and the Ranawat Orthopaedic Research Foundation. A substantial amount is being donated to Duke University and the Eastern Orthopaedic Educational Foundation and a few loyal employees. So what I want from you all is to think to give back to the country and profession. I hope that many of you will become important and successful physicians and surgeons, and when that happens you will want to give back your personal time, money, intellect to your country, profession, the special people in your life and your family.I have analyzed how success comes in life. A successful life embodies many qualities, but the important ones are self-discipline, self-reliance, and self-motivation. Back in 1958, after my graduation, I made the commitment to rise at 5:30 AM, go to work, and work for at least 10 to 12 hours, a schedule I follow to this day. To succeed in life you must establish your goals, develop a passion and plan of action for achieving them. Allocate the necessary resources and always periodically reassess your goals and your progress towards achieving them.And so, graduates of 2009, I leave with you three important thoughts for success and being a good person:1. To succeed in life one needs good health, peace within yourself, wisdom to make the right decisions, sense of fairness and honesty, and above all, the desire to do better every day.2. It takes days, months and even years to build a relationship; however, it takes only 30 seconds to destroy it by uttering insulting or inappropriate remarks.3. Professional success is important; however, in real life one’s family is what really matters. Do not ignore this aspect of your life. Finally, some of you will become leaders in the near future. Let me give you my thoughts on the qualities of a leader: A leader has the ability to identify, differentiate, and define a complex problem in a manner that everyone can understand; he surrounds himself with loyal, smart and knowledgeable people.I conclude by wishing all of you the best our profession has to offer, happiness in your personal life, become a leader, succeed, and make the difference. God bless you all and God BlessAmerica.Please rise and give a big round of applause to the graduating Class of 2009.Chitranjan Ranawat, M.D.American Academy of Orthopedic SurgeonsAnnual Meeting 2009Chitranjan S. Ranawat教授已近80岁高龄,2013年做过心脏搭桥手术,因受身体健康状况限制,他现在每周只做一台手术。我有幸跟随Ranawat教授上台参加了几台全髋关节和全膝关节置换手术(图2),见识了他在文章中描述的Ranawat-Insall技术、Pie-Crust技术、Coplanartest、dial等手术技术和技巧。每周一、周二晚上6点到7点,Ranawat教授都会给HSS的住院医生和fellow讲课,我只要有空就去听Ranawat教授的课。他不追求手术速度,手术非常精细,一丝不苟,不会仅凭临床经验省略一些必要的步骤,没有费动作,绝不返工,保证了优秀的手术效果和关节假体的最长使用寿命。由于手术认真仔细,加上年事已高导致的动作略微迟缓,所以他的手术时间比HSS其他教授的要长。他在行全膝关节置换术时利用低压麻醉,让麻醉师将患者的血压控制在90/60以下,手术时出血很少,由于没有止血带造成的股四头肌损伤,所以患者康复非常的快。子承父业,Chitranjan S. Ranawat教授的两个儿子也在HSS工作,大儿子Amar S. Ranawat的专业是关节置换,小儿子Anil S. Ranawat的专业是运动医学。Amar S. Ranawat是他父亲的Fellow,虽然没有他父亲的名气大,但他继承了他父亲严谨、仔细、不追求手术速度、追求手术质量的手术风格,与他父亲的手术理念、技术和方法一脉相承、基本上相同。他的手术日是周二和周三,手术房间也恒定,在17号和18号房间。我也跟随Amar S. Ranawat教授上台参加了多台人工全髋和全膝关节置换手术(图3),间接的学习了Chitranjan S. Ranawat教授的关于人工关节置换理论和手术技术的精髓。 世界著名的膝关节置换大师和髋关节置换大师Chitranjan S. Ranawat教授 在HSS的手术室与Chitranjan S. Ranawat教授合影留念 与Amar S. Ranawat教授合影留念